Механическая желтуха

Механическая желтуха-комплекс симптомов, возникающих при болезнях печени и органов гепато-дуоденальной области.

Ее проявления, в целом, схожи с другими видами желтух, но имеют свои особенности.

Рекомендуем почитать:

Передается ли желтуха

Причины закупорки желчевыводящих путей

Механическая желтуха подразумевает нарушение оттока желчи, поэтому она также известна как подпеченочная желтуха.

Известно более 10 заболеваний, сопровождающихся механической желтухой:

Рекомендуем почитать:

Лечение желтухи у новорожденных

1. Внутрипротоковые причины:
   • ЖКБ (код К 80 по МКБ 10);
   • Стриктуры желчных протоков;
   • Новообразования: холангиокарцинома, опухоль Клацкина, код С22.1 по МКБ 10-злокачественное перерождение эпителиальных клеток протоков желчевыводящих путей;
   • Первичный склерозирующий холангит (код К83.0 по МКБ 10)-один из предрасполагающих факторов развития опухоли Клацкина;
   • Глистная инвазия (описторхоз, аскаридоз).
2. Внепротоковые препятствия:
   • Новообразования: распространенная опухоль привратника желудка (С16.4 по МКБ 10), карцинома головки поджелудочной железы (С25.0 по МКБ 10), опухоль 12-перстной кишки (С17.0 по МКБ 10), метастазы в ворота печени;
   • Панкреатит (К 86.1 по МКБ 10);
   • Кисты головки поджелудочной железы (К 86.2 по МКБ 10).

Клинические проявления механической желтухи

1. Желтушность кожных покровов, слизистых оболочек. Этот симптом связан с отложением билирубина в межклеточном пространстве, его просвечиванием через покровы тела.В отличие от других видов желтух, для механической желтухи характерен зеленоватый оттенок, который дает прямой билирубин.Первыми при желтухе начинают желтеть белковые оболочки глаз, не имеющие собственных пигментов и скрытые за веками от солнечного света (билирубин разрушается под действием УФ-лучей). Иктеричность склер проявляется при уровне билирубина 15 ммоль/л. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок при уровне билирубина более 30 ммоль/л (эти показатели индивидуальны, зависят от длительности повышения билирубина и начального оттенка кожи пациента).Разрешается механическая желтуха в обратном порядке, иктеричность склер может сохраняться длительное время.
2. Зуд кожных покровов (билирубин оказывает раздражающее действие на нервные окончания). Может появляться за несколько дней до окрашивания кожи, распространен по всему телу, носит нестерпимый характер.
3. Изменение окраски кала, мочи. Только обтурационная желтуха имеет такие симптомы. Может появиться также за несколько дней до иктеричности. Кал при этом обесцвечивается, становится серого цвета, а моча, наоборот, темнеет (цвета черного чая, темного пива). В норме характерный окрас кала вызван наличием в нем желчных пигментов (стеркобилины). При механической желтухе их количество в кале резко снижается, вплоть до полного отсутствия, поэтому он обесцвечивается. А так как желчь не выделяется в просвет кишечника и попадает в больших объемах в кровеносное русло, то и в почки попадает гораздо большее количество желчных пигментов, вызывая потемнение мочи.При восстановлении нормального тока желчи эти изменения быстро исчезают
4. Боли в правом подреберье (печеночная колика). Связаны с увеличением печени в размерах и растяжением ее капсулы (так как в самом органе нервных окончаний нет). Это происходит за счет застоя желчи и вторичного воспаления при разрушении паренхимы печени застоявшейся желчью.Также боли могут возникать из-за растяжения желчью, камнями стенок желчного пузыря.
5. Горечь во рту. Признак, характерный для многих заболеваний гепато-дуоденальной области, вызван обратным забросом желчи в желудок при нарушении ее нормального тока.
6. Печеночная энцефалопатия. Связана с токсическим действием билирубина на центральную нервную систему. Проявления ее могут быть разной степени выраженности от легкого изменения настроения, сонливости, капризности до сопора и комы при выраженной, длительной гипербилирубинемии. Степени печёночной энцефалопатии классифицируются по градации Чайлд-Пью по трем классам (А, В, С) в зависимости от баллов (от 1 до 10).Механическая желтуха может привести к необратимому поражению нервной системы (классы В и С).

Диагностика механической желтухи

1. Анамнез: наличие в истории пациента заболеваний, предрасполагающих к появлению желтухи (при известном диагнозе). Но и механическая желтуха может быть первым признаком таких болезней и приводить к диагнозу.
2. Жалобы: на зуд, изменение цвета кожных покровов и экскрементов, боли в правом подреберье и эпигастрии.
3. Осмотр пациента:
   • Иктеричность склер и кожи. При незначительном повышении билирубина может быть неяркой и сохраняться в местах, недоступных солнечному свету. Поэтому ее следует определять на склерах под веками, на коже живота, спины и других областей, закрытых одеждой.
   • Опухоль и болезненность при пальпации живота (в точке Курвуазье при раке головки поджелудочной железы).
   • Микропризнаки новообразований желудочно-кишечного тракта: потеря веса, срытая и явная кровь в кале.
   • Увеличение живота в объеме за счет асцита (наличие уровня свободной жидкости при осмотре, по данным УЗИ)-при длительном процессе с вовлечением паренхимы печени и развитием вторичного гепатита и цирроза.
   • Повышение температуры тела, озноб могут сопровождать холангит, обострение ЖКБ, опухоль Клацкина.
4. Лабораторные данные:
   • Общий анализ крови: анемия из-за отрицательного воздействия билирубина на эритроциты, воспалительные изменения при возникновении вторичного гепатита.
   • Биохимический анализ крови:
     -гипербилирубинемия за счет прямой фракции;-повышение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, ГГТП) из-за разрушения гепатоцитов, попадания их содержимого в кровь;-также может присутствовать снижение уровня белка, удлинение протромбинового времени из-за нарушения белковообразовательной функции печени;-при заболеваниях поджелудочной железы может повышаться уровень диастазы в крови, появиться вторичный сахарный диабет;
   • Общий анализ мочи: изменение цвета, появление уробилина, уробилиногена.
5. Инструментальные исследования:
   • УЗИ брюшной полости. Самый доступный и информативный метод диагностики желтухи. Позволяет выявить причину препятствия, степень нарушения оттока, дальнейшую тактику ведения.
   • Рентгенологические исследования (рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки)-необходима при опухолях поджелудочной железы, которые трудно выявить на УЗИ из-за глубокого расположения органа. Позволяет увидеть дефекты наполнения там, где располагается опухоль в случае ее прорастания в стенку желудка, 12-перстной кишки.
   • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, КТ брюшной полости используются в сложных диагностических случаях и для уточнения тактики дальнейшего ведения пациента.
   • Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография-помогает выявить холедохолитиаз, опухоль Клацкина.
   • Диагностическая лапароскопия производится при невозможности обнаружения другими методами. Может стать лечебной в случае одновременного устранения причины обтурации.

Лечение механической желтухи

Самый главный метод лечения-устранение причины закупорки желчных протоков (лечение основного заболевания). Остальные этапы лечения лишь способствуют скорейшему выведению избытка билирубина из организма.

1. Режим. При выраженной желтухе с неврологическими нарушениями показан постельный режим. В остальных случаях-полупостельный режим до разрешения желтухи .
2. Диета. Как при всех заболеваниях печени показан 5 стол с ограничением острых, жирных продуктов, исключением жареной, консервированной пищи для уменьшения нагрузки на ферментативный аппарат печени, поджелудочной железы. С этой же целью приемы пищи производят 5-6 раз в день малыми порциями.При выраженной обтурации, остром течении процесса назначается стол 0 или 0а на короткое время с дальнейшим расширение рациона.
3. Хирургическое лечение. Обтурационная желтуха является показанием к оперативному вмешательству, с помощью операции можно восстановить нормальный ток желчи в короткие сроки и устранить причину закупорки. Такое лечение может быть радикальным (полное устранение причины закупорки) и паллиативным (восстановление тока желчи для улучшения качества жизни пациента при невозможности полного удаления обтурирующего фактора)
   • Эндоскопическая хирургия с доступом через просвет кишечника. Показана при таких заболеваниях как ЖКБ (эндоскопическая холецистэктомия, удаление желчных камней из холедоха и желчного пузыря), инкурабельная опухоль головки поджелудочной железы со сдавлением сфинктера Одди (паллиативная сфинктеротомия), нерезектабельная опухоль Клацкина (бужирование желчных протоков);
   • Лечебная лапароскопия применяется чаще всего при ЖКБ с целью удаления камней или желчного пузыря;
   • Полостное оперативное вмешательство производят при больших объемах операции (опухоль Клацкина, рак поджелудочной железы, метастазы других опухолей в печень).
4. Медикаментозное лечение: вспомогательный метод. Выбор его зависит от причины желтухи:
   • Спазмолитики для увеличения просвета протоков, уменьшения болевого синдрома.
   • Урсодезоксихолевая кислота-при ЖКБ, хроническом холецистите, холангите.
   • Гепатопротекторы-для защиты паренхимы печени от разрушающего действия желчи.
   • Химиопрепараты-опухоль Клацкина, карцинома поджелудочной железы и желудка (дополнение к оперативному лечению и лучевой терапии).
5. Физиолечение применяют при отсутствии новообразований. Чаще всего назначается после оперативного вмешательства при ЖКБ с целью ускорения заживления, профилактики спаечной болезни.